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CE QUE NOUS FAISONS AUJOURD’HUI

Les pneumonies aiguës infectieuses sont classées selon leur lieu d’acquisition : on distingue ainsi les pneumonies aiguës communautaires (PAC) des pneumonies acquises à l’hôpital comme les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM). Les PAC comprennent des pneumonies virales survenant dans un contexte épidémique (VRS, SARS-CoV-2, grippe…), les pneumonies à transmission directe interhumaine survenant également dans le contexte épidémique (comme la coqueluche et le mycoplasme) et les pneumonies par micro ou macro-inhalation avec des pathogènes à portage pharyngé (comme Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae) (Figure 1).

PAC : Pneumonie aiguë communautaire ;
PN : Pneumonie nosocomiale ;
PAVM : Pneumonie acquise sous ventilation mécanique ;
PAEHPAD : Pneumonie acquise en EHPAD ;
Pl : Pneumonie d'inhalation.

Figure 1 : Classification des pneumonies aiguës.

Radiologie

Le diagnostic de pneumonie repose sur des éléments cliniques, mais doit également être confirmé par une radiographie de thorax pour les patients pris en charge en médecine générale. Les recommandations européennes et britanniques préconisent de réaliser une radiographie de thorax (RT) uniquement en cas de doute diagnostique.

Choix des molécules

Le choix de l’antibiothérapie dépend du lieu de prise en charge, ambulatoire ou hospitalier, qui est déterminé par une évaluation clinique. Cette évaluation associe les signes de gravité et les comorbidités identifiés parmi des facteurs de risque de mortalité.
L’antibiothérapie probabiliste des PAC chez les sujets jeunes sans comorbidité et sans signe de gravité pris en charge en ambulatoire est l’amoxicilline ou la pristinamycine en cas d’allergie. Devant un tableau clinico-radiologique évocateur d’une pneumonie à bactéries atypique, un macrolide est préconisé. L’âge du patient était déterminant pour le choix de l’antibiothérapie, ainsi les patients de plus de 65 ans même sans comorbidité devaient bénéficier d’une antibiothérapie similaire aux patients présentant une ou plusieurs comorbidités. La recommandation de l’AFSAPS 2010 laissait la possibilité de choisir entre l’amoxicilline/acide clavulanique, la ceftriaxone ou la lévofloxacine.

Durée de traitement

Il est d’usage de traiter les PAC avec une antibiothérapie d’une durée de 10 jours en moyenne. Depuis 2010, l’AFSAPS recommandait une durée du traitement antibiotique des PAC de 7 à 14 jours. En 2022, la SPILF et la HAS recommandaient une durée de 5 jours en cas d’évolution favorable au cinquième jour, quels que soient l’âge, le contexte ou les comorbidités présentes. Il est précisé que la persistance de la toux n’est pas un critère de non-amélioration. Les critères permettant l’arrêt au cinquième jour sont des critères dits de stabilité permettant de pronostiquer que l’évolution sera favorable. C’est un changement de paradigme dans le traitement des infections bactériennes, car il ne s’agit plus de traiter jusqu’à la guérison clinique, c’est-à-dire jusqu’à ce que le patient se sente complètement guéri, ce qui arrive le plus souvent entre J7 et J10, mais uniquement jusqu’à la stabilisation du syndrome infectieux initial. Comme pour l’érysipèle, la durée de l’antibiothérapie est raccourcie. Si elle permet de tuer efficacement les bactéries responsables, sa prolongation ne permet pas l’accélération de la guérison des conséquences de l’infection, comme le décollement cutané ou la persistance de la toux.

CE QUI CHANGE

Épidémiologie des PAC

La définition des PAC inclut toutes les infections parenchymateuses pulmonaires du patient acquises dans la communauté. La globalisation des maladies infectieuses modifie continuellement l’épidémiologie des PAC, avec l’émergence des pneumonies virales à SARS-CoV-2 en 2020 puis les pandémies bactériennes comme la pneumonie à Mycoplasma pneumoniae en 2023 et à Bordetella pertussis (coqueluche) en 2024. Il est possible de porter un diagnostic de certitude grâce aux nouveaux outils de biologie moléculaire, avec la réalisation d’écouvillonnages nasopharyngés généralisés durant la pandémie covid-19. Les PCR triplex et quadriplex permettent d’identifier dans la journée les infections à SARS-CoV-2, VRS, influenza A et B. Les diagnostics des grippes et de SARS-CoV-2 sont également réalisables par test antigénique avec des résultats obtenus en quelques minutes pour un coût beaucoup plus faible, mais avec une sensibilité plus basse. Le diagnostic de coqueluche et des pneumonies à mycoplasme repose sur un contexte épidémique, un tableau clinique évocateur (début progressif et signe extrarespiratoire), la réalisation d’une radiographie de thorax et éventuellement l’échec d’un premier traitement par amoxicilline. Le sérologie mycoplasme est inutile en phase aiguë pour le diagnostic. La réalisation de PCR est non remboursée et le résultat n’est disponible qu’après plusieurs jours. Aucun examen biologique n’est nécessaire pour le diagnostic de PAC sauf pour la suspicion de coqueluche qui justifie la réalisation d’une PCR nasopharyngée.

Virus et surinfection bactérienne

La pandémie covid a permis d’étudier précisément la notion de co-infections bactériennes et de surinfection grâce à la réalisation systématique de PCR multiplex respiratoire permettant d’identifier un panel élargi de pathogènes viraux et bactériens. Une méta-analyse compilant plus de 3000 patients hospitalisés pour infection à SARS-CoV-2 a permis d’identifier que seulement 3,5 % de patients présentaient une co-infection à leur admission à l’hôpital et 14,3 % présenteront une surinfection au décours du séjour¹.

Pneumonie d’inhalation

La pneumonie d’inhalation (PI) est définie par son mécanisme physiopathologique. Elle peut survenir dans la communauté, chez un patient hospitalisé ou en EHPAD. Le diagnostic de pneumonie d’inhalation repose sur un diagnostic de pneumonie et sur un diagnostic présomptif du mécanisme physiopathologique d’inhalation. Le diagnostic est évoqué devant l’association des signes cliniques d’infection respiratoire basse aiguë (toux, dyspnée, expectoration, douleur thoracique) et de signes généraux d’infection aiguë (polypnée, hyperthermie, asthénie). Les signes respiratoires hauts, comme un écoulement nasal et des douleurs pharyngées, sont évocateurs de viroses respiratoires hautes. Leur présence est en défaveur du diagnostic de PI. La présomption clinique doit être confirmée par la présence d’un infiltrat radiologique nouveau. La qualification en pneumonie d’inhalation est posée non plus sur l’âge, mais sur un diagnostic présomptif d’inhalation suspectée devant des facteurs de risque d’inhalation, l’observation d’une inhalation ou de trouble de la déglutition ou une image radiologique déclive évocatrice. Un tableau respiratoire aigu observé dans les premières heures après une fausse route (pneumopathie chimique) ne répond pas à la définition de PI. Le mécanisme responsable des symptômes précoces comme la toux, la dyspnée et l’hyperthermie est lié à une pneumopathie chimique qui ne justifie pas d’antibiothérapie. Le mécanisme d’infection bactérienne faisant suite à l’inhalation nécessite un délai propre à la croissance des bactéries et à la réponse inflammatoire. La persistance des symptômes au-delà de 48 à 72 heures d’observation permettra de retenir le diagnostic de PI et justifiera une antibiothérapie.

Imagerie des pneumonies

Au cours des deux dernières décennies, de nombreuses études ont montré que l'échographie pleuropulmonaire s'est révélée supérieure à la radiographie thoracique (RT) pour diagnostiquer les pneumonies, avec une sensibilité et une spécificité élevées². Les avancées technologiques, avec des échographes portables et ultra portables, combinées à des offres de formations courtes ont amélioré son accessibilité et son utilisation au cabinet de médecine générale et dans les EHPAD.
L’interprétation des RT pour le diagnostic de PI est complexe et jusqu’à 28 % des PI confirmées au scanner thoracique présentaient une RT normale. De plus, il existe une variabilité inter-examinateurs majeure dans l’interprétation de la RT chez le patient âgé suspecté de pneumonie aiguë. Le scanner thoracique non injecté est à ce jour l’examen le plus performant pour le diagnostic radiologique de PI³.

Choix des molécules

La stratégie de lutte contre l’antibiorésistance de l’OMS positionne les différents antibiotiques selon leur capacité à générer l’antibiorésistance. Dans ce cadre, une stratégie globale vise à diminuer l’usage des molécules fortement génératrices de l’émergence de l’antibiorésistance comme les céphalosporines de troisième génération (C3G) et les fluoroquinolones. Concernant les PAC chez des patients avec comorbidités hospitalisés, plusieurs études rétrospectives ne retrouvent pas de différence sur l’évolution entre l’usage de C3G vs. ampicilline ou amoxicilline/acide clavulanique^4,5, permettant de privilégier l’usage de l’amoxicilline/acide clavulanique sur les C3G.

Durée de traitement

Trois méta-analyses ont comparé l'efficacité des traitements antibiotiques longs (> 7 jours) et courts (3–7 jours), sans trouver de différence significative. Deux essais randomisés en double aveugle ont évalué des traitements de 3 jours versus 8 jours par bêta-lactamines pour les pneumonies. Le premier essai, chez des adultes avec pneumonie légère à modérée, a conclu à la non-infériorité du traitement de 3 jours. Un deuxième essai randomisé contrôlé français, chez des patients plus âgés et comorbides, a également démontré la non-infériorité du traitement de 3 jours. Les deux études soutiennent l'efficacité des traitements antibiotiques courts de 3 jours^6,7.

Corticothérapie

Les méta-analyses ne permettent pas d’identifier de bénéfices à la corticothérapie pour les PAC prises en charge en dehors des soins intensifs. Dans le contexte ambulatoire où le diagnostic étiologique de la PAC n’est pas réalisé, une corticothérapie pourrait être initiée en phase virologique précoce d’une infection à SARS-CoV-2 ; des études dans les infections grippales et covid ont identifié un effet négatif de la corticothérapie, en particulier quand elle est débutée avant le 7^e jour d’évolution des symptômes.
L’essai randomisé contrôlé français CAPCODE, publié en 2023, a permis de démontrer qu’au cours des PAC graves hospitalisées en réanimation, l’hémisuccinate d’hydrocortisone débuté précocement (exclusion des aplasies, des pneumonies post-grippales et d’inhalation) permet une diminution de presque 50 % de la mortalité dans le bras hydrocortisone. Si cette étude permet de recommander fortement la corticothérapie dans les pneumonies graves de réanimation, elle n’est toujours pas recommandée dans les PAC ambulatoires⁸.

CE QUE NOUS FERONS DEMAIN

Diagnostic

• Pour les suspicions de PAC, l'échographie pleuropulmonaire est un outil fiable pour diagnostiquer la pneumonie et peut être utilisée en première intention en alternative à la radiographie thoracique, à condition que le praticien soit formé.
• Pour les suspicions de PI, un scanner thoracique sans injection devrait être réalisé.

Antibiothérapie des PAC

• L’antibiothérapie de première intention des PAC en médecine générale est l’amoxicilline 1 g x 3/j. La pristinamycine est proposée en alternative uniquement en cas d’allergie. Devant un tableau évocateur de pneumonie à bactérie atypique, un macrolide sera utilisé.
• En présence d’une pneumonie d’inhalation, post grippale ou d’un patient présentant plusieurs comorbidités, l’amoxicilline/ acide clavulanique 1 g x 3/j est l’antibiothérapie de première intention, la ceftriaxone est l’alternative pour les allergies aux pénicillines dans ces situations.
• Chez les patients de plus de 65 ans sans comorbidité et les patients ne présentant qu’une seule comorbidité, l’amoxicilline est recommandée.
• La réévaluation clinique systématique à 72h de traitement permettra d’arrêter l’antibiothérapie à J3, sauf pour la pneumonie d’inhalation pour laquelle l’antibiothérapie sera poursuivie jusqu’à J5.
• En cas d’évolution non favorable, il sera nécessaire de revoir le diagnostic. Un macrolide est proposé en relais d’un traitement par bêta-lactamines et une bêta-lactamine sera proposée en cas d’échec d’un traitement initial par macrolide.
• Les céphalosporines orales n’ont aucune place dans le traitement des pneumonies et la lévofloxacine sera prescrite uniquement en cas d’allergie grave documentée aux bêtalactamines, en l’absence de toute autre possibilité thérapeutique.
• Le métronidazole n’a plus d’indication dans le traitement des PI.

Durée de traitement

• La durée de traitement des PAC ambulatoires est désormais de 3 jours si les critères de stabilité (Tableau 1) sont présents au troisième jour. Si les critères de stabilité ne sont remplis qu’entre le 3^e et le 5^e jour de traitement, la durée de traitement totale sera de 5 jours.
• La durée de traitement des PI est désormais de 5 jours si les critères de stabilité (Tableau 1) sont présents au troisième jour.
• Aucune antibiothérapie ne devrait dépasser 7 jours en l’absence de complication objectivée.

Tableau 1 : Critères de stabilité à J3 permettant l’arrêt de l’antibiothérapie à J3 pour les PAC et à J5 pour les pneumonies d’inhalation⁹.

Prévention

• Le port du masque est recommandé pour les PAC contagieuses (coqueluche, mycoplasme, pneumonie virale).
• La vaccination permet de prévenir la plupart des PAC : pneumocoque, coqueluche, grippe, covid, VRS. Une étude de recherche systématique de pathogènes (culture, antigènes et PCR) réalisée aux États-Unis avant la covid entre 2010 et 2012 chez des patients hospitalisés pour PAC a identifié que les étiologies virales représentaient 62 % (530/853) des PAC documentées dont principalement des rhinovirus puis la grippe. Les bactéries représentaient 29 % et le pneumocoque était le premier pathogène bactérien. Les dernières données de Santé publique France montrent que le VRS représente 10 % à 20 % et le SARS-CoV-2 5 % à 15 %¹⁰. Plusieurs études ont calculé que l’observance des recommandations vaccinales permettrait de diminuer les PAC de 20 % à 30 %¹¹.
• Les mesures de prévention des PI sont : IEC chez les patients ayant eu un AVC, éviter les psychotropes et les anticholinergiques, prendre des mesures posturales et adaptation de l’alimentation, avoir une hygiène buccodentaire rigoureuse. Réaliser un test de déglutition et faire les examens nécessaires pour identifier les facteurs de risque d’inhalation.

*Pr Sylvain Diamantis / Professeur associé de maladies infectieuses et tropicales au Groupe Hospitalier Sud Île-de-France, Melun.
Membre du groupe Recommandation et du groupe Bon Usage de la Société de pathologie infectieuse de langue française.
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L'auteur déclare être auteur de la recommandation SPILF Prise en charge des pneumonies d’inhalation et relecteur de la recommandation multi-sociétés Prise en charge des pneumonies aiguës communautaires qui seront publiées au début de l’année 2025 L'auteur déclare n'avoir aucun autre conflit d'intérêt.

Références

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2. Orso D, Guglielmo N, Copetti R. Lung ultrasound in diagnosing pneumonia in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Emergency Medicine, 2018; 25: 312–21.
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3. Prendki V, Scheffler M, Huttner B et coll. Low-dose computed tomography for the diagnosis of pneumonia in elderly patients: a prospective, interventional cohort study. Eur Respir J, 2018; 51: 1702375.
   https://doi.org/10.1183/13993003.02375-2017.
4. Guz D, Bracha M, Steinberg Y et coll. Ceftriaxone versus ampicillin for the treatment of community-acquired pneumonia. A propensity matched cohort study. Clinical Microbiology and Infection, 2023; 29: 70–6.
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5. Batard E, Javaudin F, Kervagoret E et coll. Are third-generation cephalosporins associated with a better prognosis than amoxicillin–clavulanate in patients hospitalized in the medical ward for community-onset pneumonia? Clinical Microbiology and Infection, 2018; 24: 1171–6. https://doi.org/10.1016/j. cmi.2018.06.021.
6. El Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den Broek P et coll. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ, 2006; 332: 1355.
7. Dinh A, Ropers J, Duran C et coll. Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 2021; 397: 1195–203.
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9. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et coll. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. JAMA, 1998; 279: 1452.
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